Isi data lengkap. Pengurus akan memverifikasi pendaftaran Anda.
Pisahkan dengan koma jika lebih dari satu.
Pratinjau nama: —
16 digit. Opsional untuk data lama.
Hanya untuk pengurus / area anggota. Tidak ditampilkan di direktori publik.
Ditampilkan di halaman direktori publik. Kosongkan jika tidak ingin nomor dipublikasikan.
S1, S2, SP1, SP2, dan S3 — isi nama universitas, tahun masuk, dan tahun lulus. Untuk SP1/SP2, tahun masuk dipakai di nomor anggota. Baris kosong tidak disimpan.
Untuk SP1/SP2, tahun ini dipakai di nomor anggota.
Satu baris per tempat praktik (SIP 1, SIP 2, SIP 3, dst.) beserta alamat praktik.
Pin lokasi di peta
Klik peta atau geser penanda. Kosongkan pin jika belum ingin dipublikasikan di peta.
Belum ada pin
Pas foto dan scan dokumen bersifat opsional. Jenis dokumen dapat diatur pengurus di menu Pengaturan.
Pas foto terbaru
Pas foto terbaru dengan latar belakang berwarna
JPG, PNG, WebP, atau PDF
Scan KTP
Scan Kartu Tanda Penduduk
Scan ijazah dokter gigi / spesialis
Ijazah dokter gigi atau spesialis
Scan STR yang masih berlaku
STR yang masih berlaku
Scan SIP yang berlaku
SIP tempat praktik yang masih berlaku
Surat Permohonan Menjadi Anggota
khusus pindahan dari cabang lain
Data yang Anda isi hanya akan digunakan untuk kepentingan internal organisasi IKORGI Cabang Surabaya (administrasi keanggotaan, komunikasi organisasi, dan direktori sesuai pilihan Anda), serta tidak akan disalahgunakan atau dibagikan kepada pihak ketiga tanpa dasar yang sah.
